7月1日起，職工醫(yī)保實(shí)施門診共濟(jì)

作者： 編審：王令卿 時(shí)間：2022-06-24 13:15:26 來(lái)源：南陽(yáng)晚報(bào)

下月起，醫(yī)保參保職工個(gè)人賬戶可用于門診看病報(bào)銷，也可以讓父母、配偶、子女使用了。6月23日，記者從市醫(yī)療保障局獲悉，從7月1日起，我市職工醫(yī)保將實(shí)施門診共濟(jì)保障機(jī)制，在職職工一年最多報(bào)銷1500元，退休職工一年最多報(bào)銷2000元。

從7月1日起，我市正式啟動(dòng)實(shí)施職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。也就是說(shuō)，從下月起，醫(yī)保參保職工在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)購(gòu)藥，也可按規(guī)定享受醫(yī)保報(bào)銷待遇了。

據(jù)介紹，在此之前，職工醫(yī)保參保人員前往定點(diǎn)醫(yī)院門診看病就醫(yī)，繳費(fèi)時(shí)可以持醫(yī)保卡使用本人醫(yī)保賬戶中的資金，但并不享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇。新政策落地后，參保人員在醫(yī)院門診看病也能享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷待遇了。

實(shí)施“門診共濟(jì)”后，參保職工個(gè)人賬戶具有共濟(jì)功能，可由配偶、子女、父母共濟(jì)使用，提高了個(gè)人賬戶的使用效率。

市醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，此次調(diào)整后的變化是參保職工個(gè)人賬戶的錢，除了可用于支付本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)院門診就醫(yī)以及到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)買藥、醫(yī)療器械等的自付費(fèi)用外，還可用于居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)、職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)等。但個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

新政策明確，在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按60元（我市2021年基本養(yǎng)老金月平均水平的2%左右）定額劃入。

調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能，提高參保人員門診待遇。

政策調(diào)整后，個(gè)人賬戶原有的錢會(huì)變少嗎？醫(yī)保待遇會(huì)下降嗎？有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，政策調(diào)整后，統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶的結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化，保障能力更強(qiáng)，門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷水平提高。雖然當(dāng)期新劃入個(gè)人賬戶的錢或有減少，但個(gè)人賬戶的使用范圍會(huì)拓寬，參保人員將獲得更多實(shí)惠。

新政策規(guī)定，門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)按次設(shè)定，24小時(shí)內(nèi)在同一醫(yī)院多次就診的，只記一次起付標(biāo)準(zhǔn)。其中，一級(jí)及以下基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)30元/次，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)50元/次。

新政策規(guī)定：起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例支付。其中，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為：在職職工50%，退休人員60%；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為：在職職工55%，退休人員65%；一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為：在職職工60%，退休人員70%。

一個(gè)自然年度內(nèi)，在職職工和退休人員統(tǒng)籌基金年度最高支付限額分別為1500元、2000元。今年7月1日實(shí)施當(dāng)年在職職工和退休人員最高支付限額減半。

參保人員在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)購(gòu)藥，持社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證直接報(bào)銷結(jié)算，只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

異地門急診、異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期工作人員和異地長(zhǎng)期居住人員（統(tǒng)稱為“異地居住人員”），按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，應(yīng)在居住地優(yōu)先選擇開通異地就醫(yī)門診統(tǒng)籌直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，未通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結(jié)算的，統(tǒng)籌基金不予支付。

據(jù)介紹，門診統(tǒng)籌執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄范圍。

參保人員若因下列情形發(fā)生門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。這些情形包括：不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用；虛開、多開、弄虛作假的醫(yī)療費(fèi)用；偽造、變?cè)扉T診處方或門診檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單涉及的醫(yī)療費(fèi)用；利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)非法獲取利益或協(xié)助他人非法獲益的；其他違反醫(yī)療保障規(guī)定的門診費(fèi)用。