醫(yī)保新政實施職工就醫(yī)更便捷南陽市參保職工門診就醫(yī)可報銷年度最高支付限額2000元

南陽新聞周刊

7月1號，《南陽市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》開始實施，南陽市職工醫(yī)保實行門診共濟。也就是說，職工醫(yī)保，不僅住院可以報銷，門診也能報了。一個自然年度內(nèi)，門診統(tǒng)籌最高支付限額，在職職工為1500元/人、退休人員為2000元/人。2022年最高支付限額減半。

南陽市醫(yī)療保障局相關(guān)負責人介紹，門診統(tǒng)籌實行定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，參保人員在非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診費用，統(tǒng)籌基金不予支付，由個人全額負擔。門診統(tǒng)籌起付標準按次設定，24小時內(nèi)在同一醫(yī)院多次就診的只記一次起付標準。一級及以下基層定點醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌不設起付標準；二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌按次設定起付標準，其中在二級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)起付標準30元/次，在三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)起付標準50元/次。同時，門診統(tǒng)籌支付限額單獨計算，不與職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額累計。一個自然年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按比例支付。其中，支付比例嚴格依據(jù)省政府文件要求，同時適當向退休人員傾斜。三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的支付比例為50%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的支付比例為55%，一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的支付比例為60%。將退休人員的支付比例提高至高于在職職工10個百分點。

據(jù)了解，門診統(tǒng)籌年度最高支付限額在一個參保年度使用，不結(jié)轉(zhuǎn)下一年度。參保人員在職轉(zhuǎn)退休的，次月起變更其個人賬戶計入辦法、最高支付限額和報銷比例。

參保人員在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)購藥，持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，參保人員只需支付個人負擔的費用，醫(yī)保基金支付的費用由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)定期結(jié)算。異地門急診、異地安置退休人員、異地長期工作人員和異地長期居住人員，按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，應在居住地優(yōu)先選擇開通異地就醫(yī)門診統(tǒng)籌直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，未通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結(jié)算的，統(tǒng)籌基金不予支付。

參保人員若因下列情形發(fā)生門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。這些情形包括不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用；虛開、多開、弄虛作假的醫(yī)療費用；偽造、變造門診處方或門診檢查、檢驗報告單涉及的醫(yī)療費用；利用享受醫(yī)療保障待遇的機會非法獲取利益或協(xié)助他人非法獲益的；其他違反醫(yī)療保障規(guī)定的門診費用。

《實施細則》還明確了改革職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法：職工醫(yī)保個人賬戶計入比例和額度按照省政府文件要求設定，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%，退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按南陽市2021年基本養(yǎng)老金月平均水平的2%左右，也就是60元，定額劃入。

市職工醫(yī)保個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。可用于支付配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或本人參加職工大額醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

同時，個人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工在辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時，個人賬戶結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移。出國定居、死亡、主動放棄參加職工基本醫(yī)療保險，參保人員或者繼承人可以申請辦理參保人員個人賬戶一次性支付。

南陽市醫(yī)療保障局黨組書記、局長馬馳昭：醫(yī)療保障制度這項政策的出臺，一是職工可以在門診看病報銷，小病看病報銷，一方面對于小共濟，家庭和社會共濟統(tǒng)籌，第二是更好地推動了醫(yī)保基金的資源的高效使用，高效利用，最重要的是對于職工的這個醫(yī)療保障，更全面、更科學、更公平，下一步，我們市醫(yī)療保障系統(tǒng)，要按照國家、省的要求，對政策的出臺高度重視，科學統(tǒng)籌，組織相關(guān)單位對于它的政策的貫徹落實連續(xù)性，做實做好。第二個也是加強宣傳，讓每一位職工了解到基本醫(yī)療保險共濟的情況。總之，市醫(yī)療保障局要在這次開展的觀念能力作風建設年活動中，聚焦老百姓關(guān)注的熱點難點，堅持把民生實事辦好，以優(yōu)異的成績迎接黨的二十大召開。

（南陽臺記者柳曉張爽劉朵魏昂張生潤報道）