13個(gè)社會(huì)關(guān)注熱點(diǎn)，解讀國(guó)家醫(yī)保局2024年上半年例行新聞發(fā)布會(huì)

4月11日上午，國(guó)家醫(yī)保局舉行2024年上半年例行新聞發(fā)布會(huì)，會(huì)議就全國(guó)參保情況、醫(yī)保目錄、支付方式改革、異地就醫(yī)、集中采購(gòu)等社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問題進(jìn)行了回復(fù)，干貨滿滿。

1-12月份，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（含生育保險(xiǎn)）總收入2.7萬(wàn)億元，總支出2.2萬(wàn)億元，統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余5千億元，統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余3.4萬(wàn)億元。

國(guó)家醫(yī)保局規(guī)財(cái)法規(guī)司副司長(zhǎng)朱永峰指出，這些數(shù)據(jù)是共濟(jì)性更強(qiáng)的統(tǒng)籌基金，是真正可以用于全體參保人共同使用的基金，以后國(guó)家醫(yī)保局官方網(wǎng)站也將繼續(xù)公布統(tǒng)籌基金的相關(guān)數(shù)據(jù)。這意味著可供全國(guó)參保人使用的醫(yī)保基金運(yùn)行平穩(wěn)，可以滿足群眾的基本醫(yī)療保障需求，社會(huì)上經(jīng)常卷土重來的“醫(yī)保基金沒錢了”的說法不攻自破。

職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余2.6萬(wàn)億元，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余7600多億元。雖然職工醫(yī)保的統(tǒng)籌基金資金量看上去不少，但因?yàn)橐糜诒Ｕ贤诵莺蟛挥美U費(fèi)的退休職工待遇，需要保持合理規(guī)模；而居民醫(yī)保仍處于緊平衡狀態(tài)，并非像有些人所講“醫(yī)保結(jié)余過多不應(yīng)該再繳費(fèi)”，而仍然要保持合理的參保繳費(fèi)費(fèi)用。

現(xiàn)行版國(guó)家醫(yī)保目錄中，共計(jì)有3088種西藥和中成藥，以及892種中藥飲片。在此基礎(chǔ)上，各省還將符合條件的民族藥、中藥飲片、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑納入了本地區(qū)的醫(yī)保目錄。國(guó)家醫(yī)保局成立后，建立了動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，每年都將一些新上市的新藥好藥增補(bǔ)進(jìn)入目錄，6年累計(jì)納入藥品744種，目錄內(nèi)西藥和中成藥數(shù)量從2017年的2535種，增加至目前的3088種，保障水平顯著提升。特別是腫瘤、高血壓、糖尿病、罕見病、自身免疫性疾病等治療領(lǐng)域，目錄內(nèi)品種數(shù)量和藥品療效大幅提升，實(shí)現(xiàn)了保障范圍與疾病流行和臨床用藥需求更高程度的匹配。統(tǒng)計(jì)顯示，目前全國(guó)公立醫(yī)院采購(gòu)的藥品中，目錄內(nèi)品種的采購(gòu)金額占比已超過90%。

國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長(zhǎng)黃心宇介紹，新版藥品目錄從2024年1月1日起執(zhí)行，2024年1-2月，醫(yī)保基金已為397個(gè)協(xié)議期內(nèi)談判藥品支付154.5億元，3950萬(wàn)人次的參保患者從中受益。以用于治療慢性心力衰竭和原發(fā)性高血壓的藥物沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片為例，進(jìn)醫(yī)保目錄前，該藥日均治療費(fèi)用近70元，2019年準(zhǔn)入談判及兩次續(xù)約后，現(xiàn)個(gè)人日均治療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后不足5元，日均治療費(fèi)用降低近93%，初步統(tǒng)計(jì)，僅1-2月份就有超過500萬(wàn)人次獲益。好藥、新藥納入醫(yī)保目錄切實(shí)減輕了患者用藥負(fù)擔(dān)。

集采降低了百姓的用藥和耗材的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，實(shí)惠是看得見的：一方面，原先價(jià)格嚴(yán)重虛高的藥品耗材價(jià)格下降。比如湖南的一位患者，集采前左側(cè)髖關(guān)節(jié)置換使用了6萬(wàn)元的全陶瓷關(guān)節(jié)假體，手術(shù)總花費(fèi)8萬(wàn)元；人工關(guān)節(jié)集采后又做了左側(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，同樣的陶瓷關(guān)節(jié)只需8000多元，總費(fèi)用僅3萬(wàn)元，患者感受到了實(shí)實(shí)在在的實(shí)惠。另一方面，質(zhì)優(yōu)價(jià)宜的產(chǎn)品打開了市場(chǎng)，原先有些藥品耗材不同廠家間價(jià)格差異很大，有的特別高，有的盡管價(jià)格適宜，但在現(xiàn)有購(gòu)銷體系下因種種因素?zé)o法打開市場(chǎng)，集中采購(gòu)的價(jià)格發(fā)現(xiàn)機(jī)制將低價(jià)產(chǎn)品用“帶量”方式推送至使用端。如降壓藥二甲雙胍中選價(jià)不到1毛錢每片，中選產(chǎn)品年用量達(dá)110多億片，占該藥總用量的84%。節(jié)省下來的醫(yī)療費(fèi)用，既是醫(yī)保資金的節(jié)流，也是參保人自己個(gè)人負(fù)擔(dān)的減輕。

集采促進(jìn)新一代藥品耗材可及性增強(qiáng)，推動(dòng)了老藥和新藥的替換，臨床用藥用械結(jié)構(gòu)加速升級(jí)。國(guó)家醫(yī)保局價(jià)格招采司司長(zhǎng)丁一磊舉了兩個(gè)例子：一是胰島素集采后，二代與三代胰島素的使用比例從4:6調(diào)整到3:7。心臟支架集采促進(jìn)材質(zhì)性能更好的鉻合金支架使用比例由60%上升到95%以上。二是以前大多白內(nèi)障患者手術(shù)選用價(jià)格較低的單焦點(diǎn)晶體，只能看清遠(yuǎn)處，解決“看得見”問題；人工晶體集采落地后，既能看清遠(yuǎn)處又能看清近處的雙焦點(diǎn)晶體，以及遠(yuǎn)中近都能看清的三焦點(diǎn)晶體價(jià)格更加惠民，將有更多白內(nèi)障患者“看得清”“看得舒服”，極大改善患者視覺質(zhì)量。

這兩個(gè)例子在社會(huì)仍然集中討論“集采藥耗質(zhì)量是否可信”的時(shí)候，提供了另一個(gè)全新的視角：集采不僅是保質(zhì)量，甚至能讓參保人享受到比原來更高品質(zhì)的醫(yī)藥服務(wù)，讓參保人的生活質(zhì)量不僅是和原來持平，還可以活得更好。

近幾年關(guān)于居民醫(yī)保參保人“退保”的消息時(shí)有傳出。然而根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局最新統(tǒng)計(jì)，2023年底基本醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到13.34億人，按應(yīng)參人數(shù)測(cè)算，參保率保持在95%以上，總量規(guī)模得到鞏固；從2024年3月底的最新情況看，居民醫(yī)保參保規(guī)模與2023年同期基本持平，沒有出現(xiàn)部分媒體所謂的“退保潮”，說明我國(guó)參保大盤是穩(wěn)定的，絕大多數(shù)居民對(duì)基本醫(yī)保制度是有信心的，制度的基礎(chǔ)是穩(wěn)固的。同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局在2022年剔除省（自治區(qū)、直轄市）內(nèi)重復(fù)參保、無效數(shù)據(jù)近4000萬(wàn)人的基礎(chǔ)上，2023年繼續(xù)剔除跨省重復(fù)參保1600萬(wàn)人，考慮“去重”影響后，參保人數(shù)在2023年實(shí)際凈增約400萬(wàn)人，參保質(zhì)量進(jìn)一步提升。

到2023年底，全國(guó)超九成統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)開展DRG/DIP支付方式改革，改革地區(qū)住院醫(yī)保基金按項(xiàng)目付費(fèi)占比下降到四分之一左右。通過改革，醫(yī)保支付結(jié)算更加科學(xué)合理，在群眾負(fù)擔(dān)減輕、基金高效使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為規(guī)范等方面都取得積極效果。

需要說明的是，醫(yī)保部門推行DRG/DIP支付方式改革的目的絕不是簡(jiǎn)單的“控費(fèi)”，而是通過醫(yī)保支付杠桿，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚焦臨床需求，采用適宜技術(shù)因病施治、合理診療，避免大處方、濫檢查，更好保障參保人員權(quán)益。DRG/DIP的病種支付標(biāo)準(zhǔn)都是以歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)、運(yùn)用大數(shù)據(jù)方法科學(xué)測(cè)算得出，并隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、物價(jià)水平變動(dòng)等適時(shí)提高，能夠保證患者得到合理、必要的治療。事實(shí)上，每年醫(yī)保基金支出都維持了一個(gè)較為合理的增長(zhǎng)趨勢(shì)，并高于GDP和物價(jià)的增幅。

為了支持臨床新技術(shù)應(yīng)用、保障重病患者充分治療，支付方式改革中引入了符合條件的新藥新技術(shù)可不納入病種支付標(biāo)準(zhǔn)的“除外支付”規(guī)則，和顯著高于病種平均費(fèi)用的重癥病例“特例單議”規(guī)則，這些都可按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用結(jié)算，請(qǐng)廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員放心，合理的診療費(fèi)用醫(yī)保會(huì)正確支付。

在本次新聞發(fā)布會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保局再次公開強(qiáng)調(diào)，醫(yī)保部門從未出臺(tái)“單次住院不超過15天”之類的限制性規(guī)定，對(duì)少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的“均值”變“限額”、以“醫(yī)保額度到了”的理由強(qiáng)行要求患者出院、轉(zhuǎn)院或自費(fèi)住院的情況，國(guó)家醫(yī)保局堅(jiān)決反對(duì)并歡迎群眾向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門舉報(bào)，也可以直接向國(guó)家醫(yī)保局舉報(bào)（電話010-89061397），醫(yī)保部門將對(duì)相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以嚴(yán)肅處理。

第一，在缺乏公平競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境中，高價(jià)格不一定帶來真創(chuàng)新。過去藥價(jià)高企的時(shí)代，藥價(jià)中約30%-40%是銷售推廣費(fèi)用，高價(jià)格獲得的收入并沒有用于創(chuàng)新、沒有用于質(zhì)量提升，甚至沒有形成企業(yè)利潤(rùn)，而是成為流通環(huán)節(jié)的“水分”。比如，多部門聯(lián)合查處的注射用硫酸多黏菌素B案件中，相關(guān)企業(yè)和個(gè)人合謀將生產(chǎn)成本幾十元的藥品加價(jià)至2000多元銷售，虛增加價(jià)涉嫌用于商業(yè)賄賂。該藥經(jīng)約談后從2000多元降至100多元，如果不講這一背景，有人可能擔(dān)心降這么多會(huì)不會(huì)無法覆蓋成本、會(huì)不會(huì)影響企業(yè)利潤(rùn)、會(huì)不會(huì)影響創(chuàng)新。

第二，集采促進(jìn)公平競(jìng)爭(zhēng)，讓過專利期的“老藥”價(jià)格回歸合理。創(chuàng)新藥一般享有10多年專利保護(hù)期，這期間可享受排除競(jìng)爭(zhēng)、獨(dú)占市場(chǎng)的收益，這也是對(duì)企業(yè)艱辛研發(fā)和巨大投入給予的鼓勵(lì)和補(bǔ)償。創(chuàng)新藥過專利期后，理應(yīng)更多考慮社會(huì)效益，應(yīng)當(dāng)直面公平的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，不能永遠(yuǎn)拿20年前的研發(fā)說事。其他企業(yè)可以仿制，并經(jīng)過嚴(yán)格審評(píng)審批后推向市場(chǎng)，造福廣大患者。仿制藥由于節(jié)省了大量研發(fā)“試錯(cuò)”成本和臨床醫(yī)生認(rèn)可的過程，隱性成本明顯低于創(chuàng)新藥。但在國(guó)內(nèi)藥品市場(chǎng)，過去由于缺乏公開透明的競(jìng)爭(zhēng)，大量“老藥”專利期滿后仍維持高價(jià)，長(zhǎng)期在醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品銷售排行中“霸榜”。藥品集采讓原研藥與通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥同臺(tái)競(jìng)爭(zhēng)，使藥品市場(chǎng)回歸效率和質(zhì)量比拼。已開展的9批國(guó)家組織藥品集采有1600多個(gè)產(chǎn)品中選，其中國(guó)產(chǎn)仿制藥占96%，原研藥開始出現(xiàn)“量?jī)r(jià)雙降”的專利懸崖，國(guó)內(nèi)用藥格局逐漸回歸國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和藥品本身價(jià)值規(guī)律，最終讓群眾受益。

第三，集采重塑行業(yè)生態(tài)，為創(chuàng)新研發(fā)營(yíng)造良好環(huán)境。集采前，醫(yī)藥企業(yè)普遍認(rèn)可的核心競(jìng)爭(zhēng)力不是創(chuàng)新、質(zhì)量和效率，而是謀求高定價(jià)，走高回扣、高銷量模式。在各類藥品交易會(huì)上，企業(yè)對(duì)“好藥”的介紹往往是價(jià)格空間大、適應(yīng)癥廣、開發(fā)潛力高等。這種環(huán)境下既導(dǎo)致行業(yè)缺乏創(chuàng)新積極性，又增加患者負(fù)擔(dān)，還容易惡化行業(yè)生態(tài)。集采中選產(chǎn)品無須營(yíng)銷、無須再開發(fā)醫(yī)院、無須所謂“費(fèi)用”即可直接“帶量”進(jìn)入醫(yī)院，從機(jī)制上跳過了行業(yè)中所謂“客情維護(hù)”“市場(chǎng)開發(fā)”等，一定程度不再需要銷售代理，營(yíng)造了風(fēng)清氣正的行業(yè)環(huán)境。廣大企業(yè)也認(rèn)識(shí)到，以往注重營(yíng)銷的“老辦法”不靈了，需要真正憑創(chuàng)新、質(zhì)量和效率立足市場(chǎng)。集采實(shí)施幾年來，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)研發(fā)創(chuàng)新動(dòng)力強(qiáng)勁，醫(yī)藥工業(yè)全行業(yè)研發(fā)投入年均增長(zhǎng)23%，國(guó)內(nèi)在研新藥數(shù)量躍居全球第二位，2023年國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)上市創(chuàng)新藥40個(gè)品種。這些都說明集采后醫(yī)藥行業(yè)不僅沒有放慢創(chuàng)新腳步，反而更加明確發(fā)展戰(zhàn)略和趨勢(shì)定位，加速向創(chuàng)新轉(zhuǎn)型。

國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任隆學(xué)文在發(fā)布會(huì)上給有異地就醫(yī)需求的參保人帶來了好消息：今年門診慢特病跨省直接結(jié)算病種范圍將擴(kuò)大。現(xiàn)有5種門診慢特病已經(jīng)覆蓋大部分患者群體和費(fèi)用，今年將進(jìn)一步擴(kuò)大跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院的范圍，推動(dòng)各地有能力開展門診慢特病診療的定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)上盡上，讓門慢特患者異地就醫(yī)結(jié)算更方便。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)大門診慢特病病種范圍，增加3-5種覆蓋人群多、藥物治療為主、待遇差異小的門診慢特病病種，讓更多的門診慢特病患者能享受異地直接結(jié)算。

國(guó)家醫(yī)保局在助力鄉(xiāng)村振興，解決困難人口基本醫(yī)療有保障方面一直在持續(xù)發(fā)力。國(guó)家醫(yī)保局待遇保障司司長(zhǎng)樊衛(wèi)東介紹，2021年以來，醫(yī)保部門堅(jiān)決落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接決策部署，聚焦鞏固提升“基本醫(yī)療有保障”成果，統(tǒng)籌完善過渡期醫(yī)保幫扶政策，逐步實(shí)現(xiàn)從集中資源支持脫貧攻堅(jiān)向三重制度常態(tài)化保障過渡，同步建立健全防范化解因病返貧致貧長(zhǎng)效機(jī)制，充分發(fā)揮醫(yī)保制度助力鄉(xiāng)村全面振興的積極作用。主要舉措有：

第一，落實(shí)分類資助政策，鞏固應(yīng)保盡保成果。中央財(cái)政持續(xù)加大居民醫(yī)保參保補(bǔ)助力度，同時(shí)醫(yī)療救助根據(jù)困難程度對(duì)困難群眾參保個(gè)人繳費(fèi)部分分類資助，其中全額資助特困人員，定額資助低保對(duì)象以及符合條件的防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象。具體工作中，我們還建立了部門間信息共享機(jī)制，通過加大參保信息核查比對(duì)，強(qiáng)化疑似未參保人員和流動(dòng)人口參保動(dòng)員，全力確保困難群眾“看病有制度保障”。整體上看，2023年醫(yī)療救助共資助約8000萬(wàn)困難群眾參保，監(jiān)測(cè)的農(nóng)村低收入人口參保率穩(wěn)定在99%以上；個(gè)體上看，以低保對(duì)象為例，2023年個(gè)人繳費(fèi)380元，醫(yī)療救助資助平均超過200元，個(gè)人繳費(fèi)不到180元，負(fù)擔(dān)明顯減輕。

第二，強(qiáng)化三重制度保障，梯次減輕群眾負(fù)擔(dān)。“三重制度”也就是常講的基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助。一是發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，穩(wěn)定住院待遇水平，健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。二是增強(qiáng)大病保險(xiǎn)減負(fù)功能，普惠性提高居民大病患者報(bào)銷水平并對(duì)特殊困難群眾精準(zhǔn)實(shí)施傾斜支付。三是夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障，化解困難群眾高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。據(jù)監(jiān)測(cè)，2023年三重制度惠及農(nóng)村低收入人口就醫(yī)1.8億余人次，幫助減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)1883億元。經(jīng)三重制度報(bào)銷后，有近一半的困難群眾年度住院醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)在一千元以下。

第三，建立健全長(zhǎng)效機(jī)制，防范化解病貧風(fēng)險(xiǎn)。指導(dǎo)各地做實(shí)做細(xì)高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)患者監(jiān)測(cè)預(yù)警，及時(shí)將符合條件的困難群眾納入醫(yī)療救助范圍，協(xié)同相關(guān)部門實(shí)施綜合幫扶，同時(shí)推動(dòng)促進(jìn)慈善等社會(huì)力量參與救助幫扶，加快構(gòu)建多元化幫扶格局。2023年，經(jīng)各地醫(yī)保部門預(yù)警推送和相關(guān)部門核查認(rèn)定，及時(shí)救助33.3萬(wàn)人，醫(yī)療救助支出22.3億元，人均救助達(dá)到6700元,守牢了不發(fā)生因病規(guī)模性返貧底線。

醫(yī)保便民服務(wù)是近些年來醫(yī)保改革的重點(diǎn)之一，國(guó)家醫(yī)保局辦公室副主任付超奇介紹，今年12項(xiàng)醫(yī)保醫(yī)保領(lǐng)域“高效辦成一件事”重點(diǎn)事項(xiàng)主要涉及三方面內(nèi)容：

一是形式優(yōu)化。群眾既能用社保卡就醫(yī)購(gòu)藥，也可以更便捷地掃描醫(yī)保碼或刷臉實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷；職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)可直接線上辦理，不需再去窗口；群眾可以更便捷地查詢醫(yī)保相關(guān)信息。

二是流程精簡(jiǎn)。通過信息共享聯(lián)辦，新生兒參保和生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷、職工醫(yī)保參保人退休、企業(yè)破產(chǎn)時(shí)信息核查等不再需要多個(gè)部門跑腿辦理；符合條件的困難群眾可直接享受基本醫(yī)保參保資助，既不需申請(qǐng)，也不需先墊繳后報(bào)銷；同時(shí)，異地就醫(yī)直接結(jié)算將拓展到更多門診慢特病病種，更多罹患慢性病的群眾可以享受異地直接結(jié)算服務(wù)、減輕墊付壓力。

三是服務(wù)提速。群眾生育并提交申請(qǐng)后，10個(gè)工作日內(nèi)可獲得生育津貼支付；醫(yī)藥企業(yè)提交申請(qǐng)后，藥品賦碼可在10個(gè)工作日內(nèi)完成審核；及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)一步縮短服務(wù)辦理時(shí)間。

同時(shí)，需要特別強(qiáng)調(diào)的是，醫(yī)保“高效辦成一件事”還特別提出醫(yī)保基金不僅是支付，更是賦能的過程。醫(yī)保部門將積極推動(dòng)醫(yī)保基金安全程度比較高的地區(qū)，向信用比較好、管理比較規(guī)范、積極推進(jìn)藥品追溯碼掃碼的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供1-3個(gè)月的醫(yī)保結(jié)算預(yù)付金，大大減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行壓力。