唐河縣泗洲街道辦事處政府信息公開申請表

證件名稱

證件號碼

聯(lián)系電話

郵政編碼

通信地址

電子郵箱

法人或其他組織

名稱

組織機(jī)構(gòu)代碼

營業(yè)執(zhí)照信息

法人代表

聯(lián)系人姓名

聯(lián)系人電話

通信地址

郵政編碼

聯(lián)系人電子郵箱

傳    真

申請人簽名或者蓋章

申請時間

年      月      日

所需信息情況

所需信息內(nèi)容描述

是否申請減免費(fèi)用

□申請。請?zhí)峁┫嚓P(guān)證明

□不

所需信息的指定提供方式（可多選）

□紙面

□電子郵件

□光盤

獲取信息的方式

(可多選)

□郵寄

□快遞

□電子郵件

□傳真

□自行領(lǐng)取/當(dāng)場

閱讀/抄錄

□若受理機(jī)關(guān)無法按指定方式提供所需信息,也可接受其他方式

選  填  部  分

所需信息的編號

所需信息的用途